Visto Jurídico.
Em......../.........../2022. ............................................................. |
1. IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE PÚBLICO | |||||||||||||
NOME: | |||||||||||||
CPF: | |||||||||||||
TÍTULO DE ELEITOR: | |||||||||||||
DATA DE NASCIMENTO: | |||||||||||||
ENDEREÇO COMPLETO: |
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CEP: | |||||||||||||
MUNICÍPIO/UF: TELEFONE: | |||||||||||||
2. DEPENDENTES | |||||||||||||
CPF: | GRAU DE DEPENDÊNCIA: | DATA DE NASCIMENTO: | |||||||||||
3. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELO TITULAR | |||||||||||||
NOME DA FONTE PAGADORA: | |||||||||||||
CNPJ RENDIMENTOS – R$ | |||||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
INFORMAR PRINCIPAL FONTE PAGADORA: CNPJ: | |||||||||||||
4. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELOS DEPENDENTES | |||||||||||||
NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ DO DEPENDENTE | |||||||||||||
RENDIMENTOS – R$ | |||||||||||||
TOTAL: | |||||||||||||
5. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR (TITULAR) | |||||||||||||
MÊS | PESSOA FÍSICA(A) | EXTERIOR | TOTAL REND. (R$) | ||||||||||
JAN | |||||||||||||
FEV | |||||||||||||
MAR | |||||||||||||
ABR | |||||||||||||
MAI | |||||||||||||
JUN | |||||||||||||
JUL | |||||||||||||
AGO | |||||||||||||
SET | |||||||||||||
OUT | |||||||||||||
NOV | |||||||||||||
DEZ | |||||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICA E DO EXTERIOR (DEPENDENTES) | |||||||||||||
MÊS | PESSOA FÍSICA(A) | EXTERIOR | TOTAL REND. (R$) | ||||||||||
JAN | |||||||||||||
FEV | |||||||||||||
MAR | |||||||||||||
ABR | |||||||||||||
MAI | |||||||||||||
JUN | |||||||||||||
JUL | |||||||||||||
AGO | |||||||||||||
SET | |||||||||||||
OUT | |||||||||||||
NOV | |||||||||||||
DEZ | |||||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
7. OUTROS RENDIMENTOS | |||||||||||||
DISCRIMINAÇÃO RENDIMENTOS – R$ | |||||||||||||
Bolsa de estudo e pesquisa, desde que não represente vantagem ao doador e não caracterize contraprestação de serviço. | |||||||||||||
Capital da apólice de seguro ou pecúlio pago por morte de segurado restituído em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente | |||||||||||||
Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho, e FGTS. | |||||||||||||
Lucro de alienação de bens e direitos de pequeno valor e/ou do único imóvel, redução do ganho de capital. | |||||||||||||
Lucros e dividendos recebidos. | |||||||||||||
Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais. | |||||||||||||
Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave e aposentadoria ou reforma por acidente em serviço. | |||||||||||||
Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias. | |||||||||||||
Rendimentos de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte, optante pelo simples, exceto pro labora, aluguéis e serviços prestados. | |||||||||||||
Transferências patrimonias-doações, heranças, meações e dissolução da sociedade conjugal ou unidade familiar. | |||||||||||||
Décimo terceiro salário. | |||||||||||||
Rendimentos e e aplicações financeira (especificar cada uma) | |||||||||||||
Outros rendimentos do titular (especifique) | |||||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
8. DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS | |||||||||||||
Informar: DATA, VALOR DE AQUISIÇÃO E DE ALIENAÇÃO (informar destinatários com CPF), QUANDO FOR O CASO |
SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO R$ | ||||||||||||
DESCRIÇÃO DO BEM/DIREITO | |||||||||||||
TIPO ( * ) | ANO DE ........ | ANO DE ...... | |||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
( * ) TIPO: Imóveis – Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veículos, embarcações, semoventes, dinheiros, títulos, ações e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais localizados no País ou no Exterior. | |||||||||||||
9. DÍVIDAS E ÔNUS REAIS | |||||||||||||
Discriminar dívidas de ônus reais – nome do beneficiário ou credor | SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO – R$ | ||||||||||||
ANO ..... | ANO ...... | ||||||||||||
TOTAL | |||||||||||||
10. INFORMAÇÕES DOS CÔNJUGE E DOS DEMAIS DEPENDENTES | |||||||||||||
CPF | RENDIMENTOS R$ | ||||||||||||
11. BENS DO CÔNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES | |||||||||||||
Os bens de cônjuge e demais dependentes estão informados acima? ( ) sim ( ) não | |||||||||||||
Caso negativo descriminar abaixo | |||||||||||||
DISCRIMINAÇÃO BEM/DIREITO Informar: DATA, VALOR DE | |||||||||||||
AQUISIÇÃO E DE ALIENAÇÃO (informar destinatários com CPF), QUANDO FOR O CASO | SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO – R$ | ||||||||||||
DESCRIÇÃO DO BEM | CPF | TIPO | ANO ..... | ANO ..... | |||||||||
12. DÍVIDAS E ÔNUS REAIS DO CÔNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES | |||||||||||||
As dívidas e ônus reais do cônjuge e demais dependentes estão informados acima? ( ) sim ( ) não Caso negativo descriminar abaixo. |
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DISCRIMINAÇÃO DA DÍVIDA | SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO – R$ | ||||||||||||
DESCRIÇÃO DO BEM | CPF | TIPO | ANO ..... | ANO ..... | |||||||||
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE FORMULÁRIO SÃO A EXPRESSÃO DA VERDADE E ESTOU CIENTE DE QUE A PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES FALSAS PODERÁ ENSEJAR A RESPONSABILIZAÇÃO ADMINISTRATIVA, PENAL E CIVIL. | |||||||||||||
Data: | |||||||||||||
Assinatura do Agente Público: | |||||||||||||